Рубец на матке после кесарева сечения: о тонких рубцах, рисках, естественных родах и врастании плаценты

Тайминг:
00:00 – 04:40 Представление.

04:40 – 16:20 Главный миф о «тонком рубце»

16:20 – 22:20 Рубец в динамике обычно истончается — это норма. Для благополучного вынашивания достаточно даже 1 мм миометрия.

22:20 – 24:30 При обычном тонком рубце достаточно стандартного наблюдения (без частых дополнительных УЗИ).

24:30 – 36:50 Врастание плаценты — действительно серьёзное осложнение. Требует родоразрешения только в специализированном центре.

36:50 – конец Количество предыдущих кесаревых сечений принципиально не увеличивает риски. Запрещать беременность при рубце — ошибка. Всегда нужно получать второе и третье мнение.

— Здравствуйте, Раиса Владимировна. Огромное вам спасибо, что нашли время в плотном графике приехать к нам и рассказать о сфере вашей профессиональной деятельности. Мы с вами знакомы: направляем к вам пациентов.

Вы являетесь для нас экспертом в области ультразвуковых исследований, рубца на матке после кесарева сечения и повторных беременностей. Пожалуйста, расскажите о себе, о профессиональном опыте и о своей работе.

Раиса Зябликова:

— Марина Борисовна, здравствуйте ещё раз. Очень благодарна за приглашение в вашу студию. С большим интересом принимаю участие в передаче и надеюсь, что она будет полезна тем, кто нас увидит и услышит.

Я врач-акушер-гинеколог, работаю уже 30 лет. В 1994 году окончила Тверскую медицинскую академию и стала акушером-гинекологом. Интернатуру проходила в Москве — в Третьем роддоме и в 31-й городской клинической больнице. После этого два года работала в женской консультации, затем поступила в ординатуру на базе Центра планирования семьи на Севастопольском проспекте. Вся дальнейшая карьера проходила под руководством академика Марка Аркадьевича Курцера. Ему я безмерно благодарна за опыт, который удалось получить. Большой вклад в становление всех врачей Центра планирования семьи внесла и академик Галина Михайловна Савельева — наш великий учитель.

Центр планирования семьи на тот момент был крупнейшим акушерско-гинекологическим стационаром в стране. Там мы набирались опыта.

Со временем самой интересной для меня темой стало ведение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке. Сегодня вопросов по этой проблеме становится всё больше. Кесарево сечение проводится более чем у 30 % пациенток — то есть каждая третья женщина репродуктивного возраста имеет рубец на матке.

В свете современных тенденций многие хотят родить ещё детей, но им говорят, что рубец «плохой», «несостоятельный». Сейчас этот термин уходит, чаще говорят о «тонком рубце». Тем не менее в этой относительно узкой области сохраняется много неразберихи и разных подходов.

Мне приходится буквально в ручном режиме спасать детей от прерывания беременности, когда достаточных медицинских показаний нет, но кому-то кажется, что рубец несостоятельный и не выдержит.

Марина Дебрянская:
— Да, у нас очень часто бывают такие случаи, когда настойчиво требуют прерывания.

Раиса Зябликова:
— После ординатуры я продолжила работать в Центре планирования семьи. Затем, когда открылся перинатальный центр на Севастопольском проспекте, работала уже там. После рождения младших детей решила отойти от плотного ведения родов и открыла свою амбулаторную клинику, где консультирую пациенток — не только с рубцом на матке, но и с любыми проблемами в рамках амбулаторной помощи. Тем не менее рубец на матке — моя любимая тема и мои любимые пациентки. Всегда удаётся найти способ поддержать, и путь оказывается правильным.

Марина Дебрянская:
— Спасибо большое, очень интересно. Это действительно серьёзная проблема. Именно поэтому я пригласила вас. В нашу организацию помощи женщинам с осложнённой беременностью «Жизни Луч» довольно часто обращаются из регионов. Они говорят, что после предыдущего кесарева рубец тонкий и рекомендуют прерывать беременность уже на раннем сроке.

Скажите, насколько обоснованно прерывание на раннем сроке? Это ведь тоже травмирующая процедура. Мы иногда сталкиваемся с ситуациями, когда говорят, что плодное яйцо располагается на рубце. Консультируясь с вашими сотрудниками, мы рекомендуем подождать — и плодное яйцо поднимается.

Расскажите о нюансах. Что такое тонкий рубец? Бывает ли он? Если плодное яйцо расположено в области рубца на начальной стадии, насколько часто оно мигрирует и есть ли опасность врастания?

Раиса Зябликова:

— Давайте начнём с тонких рубцов.
Раньше, когда я только начинала работать, тонким считался рубец, при котором толщина остаточного миометрия в области рубца меньше четырёх миллиметров. Потом границу передвинули на три миллиметра. От этого зависело, можно ли пускать женщину в самопроизвольные роды. У меня огромный успешный опыт ведения самопроизвольных родов с рубцом на матке — это мои любимые роды. Конечно, приходилось делать и кесарево сечение по разным показаниям, поэтому опыт достаточный.

Сначала тонким считали рубец меньше четырёх миллиметров, потом меньше трёх, потом меньше двух. В итоге пришли к тому, что можно пускать в самопроизвольные роды даже при толщине меньше полутора миллиметров — но это уже в конце беременности.

Сегодня я говорю пациенткам: чтобы хотя бы пытаться рожать самопроизвольно, в идеале к концу беременности должно быть хотя бы один миллиметр миометрия в области рубца. В начале беременности тонким считается рубец тоньше двух миллиметров.

Довольно часто оценивают и нишу. Практически все рубцы имеют нишу той или иной глубины — так происходит рубцевание и заживление. Там, где наложили шов, мышца затянута. Потом матка начала сокращаться, а участок, затянутый в шов, остался. Мы оперируем растянутую матку: шов получается большим. Потом матка сокращается, и шов уменьшается. В следующую беременность он снова растянется. Мы говорим только о рубце после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте — это подавляющее большинство операций (горизонтальный разрез). К корпоральным (вертикальным) разрезам это относится в меньшей степени; такие случаи сегодня единичны и требуют отдельного обсуждения. Иногда на коже делают вертикальный разрез, а на матке — горизонтальный. Пациентки об этом не всегда знают.

Марина Дебрянская:
— То есть врачи должны об этом информировать.

Раиса Зябликова:

— Да, это должно быть указано в выписке. Если выписки нет, её можно запросить: документы, связанные с операциями, хранятся долго (история болезни — не менее 25 лет). По ультразвуку это тоже видно.

Тонкие рубцы — особая боль для меня. Ко мне часто приходят пациентки, которым уже рекомендовали прервать беременность из-за тонкого рубца.

Я очень хочу собрать статистику: сколько детей удалось спасти, не дав прервать беременность. Многие приходят с официальными заключениями из других учреждений: «рубец несостоятельный, беременность прервать, сделать метропластику и потом планировать». Я считаю это вопиющим.

В приказе Министерства здравоохранения от 3 декабря 2007 года № 736 о медицинских показаниях к искусственному прерыванию беременности нет такого показания, как несостоятельный или тонкий рубец на матке. Академик Курцер считает так же: любую уже наступившую беременность не следует прерывать.

Даже более сложный случай — когда плодное яйцо прикрепилось прямо в рубец — требует отдельного подхода, но при просто тонком рубце прерывать нельзя.

Всех пациенток, которые до меня добрались (прочитали в интернете или услышали от знакомых), мне удалось убедить, что матка во время беременности не разорвётся.
Их пугают до смерти: «Пойдёшь в туалет и умрёшь, дети останутся сиротами». Приходится выбирать: сохранять уже существующих детей.

Вероятность разрыва рубца в нижнем маточном сегменте во время беременности равна нулю. Не один процент и не одна десятая — просто эти рубцы во время беременности не рвутся.

Бывают другие осложнения — кровотечение, высокое давление, острая гипоксия плода, отслойка плаценты. Мы же не говорим: «Прерви на всякий случай, а то вдруг случится». Частота этих осложнений запредельно выше, чем частота мифического разрыва матки по рубцу. Разрыв по рубцу может случиться, но не во время беременности, а в родах — и то крайне редко, не с первой схваткой.

Марина Дебрянская:
— То есть если роды естественные.

Раиса Зябликова:

— Да. В естественных родах это бывает крайне редко. Никто при этом не умирает. У опытного врача достаточно времени, чтобы диагностировать угрозу разрыва и вовремя принять решение о кесаревом сечении.

У меня за все годы ведения родов с рубцом не было свершившихся разрывов, хотя иногда приходилось экстренно оперировать, когда становилось понятно, что ещё чуть-чуть — и может случиться. Слава Богу, все живы-здоровы, матки сохранены, дети здоровы.

Во время следующей беременности рубец прекрасно возвращается к исходному состоянию. Матка в этой области достаточно эластична. Есть и чисто физические причины, почему разрыв во время беременности невозможен: нужны дополнительные механические сокращения в родах.

Поэтому совершенно не нужно бояться самопроизвольных родов, если кто-то их планирует. Можно хотя бы попытаться, дождаться, пока ребёнок сам выберет день рождения. Если всё пойдёт идеально — можно родить. Если что-то не так — всегда есть возможность сделать кесарево.
Но только в стационаре и желательно с врачом, который умеет вести роды с рубцом на матке. Ни в коем случае не дома.

Марина Дебрянская:

— Какой срок после предыдущего кесарева считается достаточным для наступления беременности и возможности естественных родов?

Раиса Зябликова:

— Рубец формируется примерно за два-три месяца. Для самопроизвольных родов важнее не столько время, прошедшее после кесарева, сколько несколько моментов: женщина очень хочет родить сама; есть врач, который умеет вести такие роды; к концу беременности сохраняется хотя бы миллиметр остаточного миометрия.

Марина Дебрянская:
— Если рубец тонкий с самого начала, он таким и останется?

Раиса Зябликова:

— Хороший вопрос. Пациенток пугают: «Сейчас миллиметр — а что дальше?» У тех, кого я наблюдаю всю беременность, миллиметр так и остаётся миллиметром до родов. Кто-то рожает сам, кто-то делает повторное кесарево с пластикой. Кстати, пластика во время кесарева сечения, с моей точки зрения, намного эффективнее, чем вне беременности.

Один, полтора или два миллиметра — это не имеет принципиального значения. Главное, что миометрий есть. Этого достаточно, чтобы благополучно доносить беременность. Иногда пациентки спрашивают: «Хотя бы до 32 недель». Я всегда говорю: никаких «хотя бы» — до 39 недель.

Раньше, 20–25 лет назад, при рубце оперировали в 38 недель. В Центре планирования семьи заметили, что дети в 38 недель нередко оказываются незрелыми и попадают в реанимацию. Данные обработали статистически и пришли к выводу: плановое кесарево нужно делать не раньше 39 недель (или с началом родовой деятельности, если пациентка этого хочет).

Марина Дебрянская:
— А если есть отрицательная динамика: рубец был 2–3 миллиметра, а потом стал тоньше?

Раиса Зябликова:

— Обычно так и бывает. Крайне редко рубец остаётся той же толщины. Динамика разная, есть научные работы о скорости истончения, но это не имеет большого значения. Если в начале был миллиметр, он не станет тремя. Если было три миллиметра, с большой вероятностью к концу будет миллиметр или полтора. Это индивидуально. Если изначально миометрия не было, его не будет и в конце. Даже «прекрасный» рубец 5–6 мм может к 20 неделям превратиться в тонкую плёночку — «рубец светится».

Именно отсюда пошла «небоязнь» тонких рубцов. В Центре планирования семьи было огромное количество кесаревых сечений. Часто во время обычного планового кесарева видишь в области рубца очень тонкую серозную оболочку — ребёнок буквально «светится». При этом беременность доношена, ребёнок здоров, женщина получает пластику. Таких ситуаций было множество, и ничего страшного не происходило. Дальнейшая практика, когда мне приходится спасать детей от прерывания, только подтверждает это. На основе накопленных данных мы хотим выполнить научную работу, чтобы ещё раз показать врачебному сообществу: ничего особенного в тонком рубце нет. Уже наступившую беременность прерывать нельзя.

Марина Дебрянская:
— В нашу организацию в основном обращаются женщины из регионов. Создаётся впечатление, что то, что умеете вы в Москве, в регионах пока осваивают не так хорошо. Куда лучше обращаться — в федеральные центры, в московские?

Раиса Зябликова:

— Если это просто тонкий рубец без других осложняющих моментов, ничего особенного в этом нет. Кесарево сечение в таком случае не представляет особых сложностей — врачи к этому готовы.

Марина Дебрянская:
— Как часто нужно делать УЗИ при беременности с рубцом на матке? Требуется ли особое наблюдение?

Раиса Зябликова:

— Первое УЗИ — при задержке три-четыре недели, чтобы диагностировать беременность, увидеть эмбрион и сердцебиение. Более раннее УЗИ показано при кровяных выделениях или стойком болевом синдроме. Если всё хорошо, следующий ультразвук — в 12–13 недель, затем в 20 недель — по стандартному приказу наблюдения за беременностью.

Специальных дополнительных ультразвуков из-за рубца обычно не требуется. Другое дело — когда плодное яйцо прикрепилось прямо в рубец.

Марина Дебрянская:
— Давайте поговорим об этом подробнее.

Раиса Зябликова:

— Это самая серьёзная ситуация при рубце на матке. Иногда говорят: «Сделайте пластику, чтобы не было врастания». Но рубец после пластики — тоже рубец. Риск врастания плаценты не зависит от того, после кесарева или после пластики, с нишей или без (хотя при глубокой нише риск чуть выше, но всё равно невысокий). Не зависит и от толщины рубца: если плодное яйцо прикрепится к толстому рубцу, вероятность врастания та же.

Это серьёзный диагноз, но на сегодняшний день он позволяет абсолютно благополучно выносить ребёнка. При прикреплении к рубцу выше процент неразвивающихся беременностей — нарушены процессы имплантации.

Если же ребёнок развивается нормально, главное — правильно провести кесарево сечение. При прикреплении плодного яйца к рубцу вероятность врастания плаценты превышает 90 %. Если оперировать неправильно, можно умереть на столе от кровотечения.

Диагноз хорошо виден на ультразвуке. Оптимальный срок для точного подтверждения — 24–28 недель (об этом есть диссертация Олега Александровича Латышкевича, бывшего главного врача Центра планирования семьи после Марка Аркадьевича Курцера).

Часто дополнительно делают МРТ (оно разрешено беременным). Такие пациентки должны наблюдаться и родоразрешаться только в центрах с успешным опытом ведения врастания плаценты. Самый большой и благоприятный опыт накоплен в Центре планирования семьи (ныне — филиал больницы имени Юдина, Севастопольский проспект, 24А). Марк Аркадьевич Курцер стоял у истоков органосохраняющих операций при врастании. Мне посчастливилось участвовать в первых таких случаях. За более чем пятнадцать лет ни одна женщина не умерла, ни одна не лишилась матки, ни одного ребёнка не потеряли. Кровопотеря бывает разной, но чаще физиологической.

Сейчас проводится донное кесарево сечение (дополнительный разрез на матке), ребёнка извлекают, матку временно зашивают. Операция выполняется в специальной операционной, совмещённой с рентгенологической. Через бедренные артерии вводят временные эмболы в маточные или общие подвздошные артерии. На условно обескровленной матке иссекают вросшую плаценту и выполняют метропластику — органосохраняющую операцию, чтобы женщина могла родить ещё.

Это очень серьёзный диагноз, к которому нужно отнестись ответственно. В Москве и крупных центрах Центральной России пациенток госпитализируют в 34 недели, чтобы они находились рядом с подготовленной бригадой. Плановое кесарево делают немного раньше — в 36–37 недель, чтобы избежать экстренной ситуации. Дети к этому сроку уже жизнеспособны и фактически доношены. Бывают эксклюзивные случаи, когда госпитализация нужна раньше — в 28–29 недель.

Если женщина живёт далеко (например, в Якутске), оперироваться на месте с врастанием плаценты крайне опасно — можно остаться без матки. Нужно заранее планировать, куда ехать для родоразрешения.

Марина Дебрянская:
— Какой алгоритм, если предполагается врастание, плодное яйцо в области рубца, а женщина живёт далеко?

Раиса Зябликова:

— Это непростой вопрос. Я не организатор здравоохранения, говорю как врач. Нужно смотреть, насколько откликаются местные врачи. Можно попытаться организовать телемедицинскую консультацию, запросить второе мнение. Плановые ультразвуки делать, но не каждые две недели — ничего принципиально не меняется.

Уже в 20–24 недели многое становится понятно, и нужно определяться, где будут роды. Главное — заранее подготовить маршрут: в какой центр ехать, кто будет принимать.

Это центры, которые умеют вести такие случаи: Центр планирования семьи (филиал больницы имени Юдина) или другие крупные акушерско-гинекологические центры. Нужно записываться на консультацию и договариваться о сроках. Если возможности приехать нет (финансовые, страх летать и т. д.), приходится полагаться на местный опыт. Но я категорически против прерывания беременности из-за возможного врастания. Само прерывание несёт анестезиологический, хирургический риски и риск кровотечения. Мы лишаем женщину возможности родить этого ребёнка — возможно, её последнего. Если беременность уже наступила, прерывать её не следует. При правильной помощи почти все такие беременности заканчиваются благополучно.

Был один эксклюзивный случай у коллеги (за 30 лет работы я с таким не сталкивалась): эмбрион начал формироваться вообще за пределами матки. Такое, вероятно, выносить невозможно. Но это казуистика. Во всех остальных случаях, когда плодное яйцо прикрепилось в рубец, беременность можно и нужно сохранять.

Вросшая плацента при критически тонком рубце иногда становится своеобразной «заплаткой», формируя грыжеподобное выпячивание. Но до родов ситуацию нельзя отпускать: часто параллельно есть предлежание плаценты, и может начаться кровотечение. Кровотечение — то, чего мы боимся у любой беременной. Академик Курцер говорит: любая беременная — группа высокого риска.

Марина Дебрянская:
— Имеет ли значение количество предыдущих кесаревых сечений?

Раиса Зябликова:

— По опыту — особой разницы нет. Между вторым и пятым или даже восьмым кесаревым сечением всё примерно одно и то же. Вынашивание тоже происходит похожим образом, хотя нагрузка на женщину, конечно, выше. Дополнительных рисков как таковых нет. Наблюдение и родоразрешение — обычные (если нет врастания).

Самая болезненная для меня тема — когда рекомендуют прервать уже наступившую беременность. Я считаю это катастрофой и преступлением. Ещё одна проблема — когда пациенткам с идеальным рубцом запрещают беременеть. В условиях демографической политики, когда нужно повышать рождаемость, женщины хотят и могут рожать, но им запрещают. Это удивительно.

Марина Дебрянская:
— Наверное, здесь важна коммуникация между федеральными центрами, у которых есть опыт.

Раиса Зябликова:
— Сложно сказать. В этом году я пообещала пациенткам более активно продвигать тему через Telegram-канал: менять отношение к рубцам. Это не так страшно, как пугают. Есть множество других рисков, которых стоит опасаться больше.

Марина Дебрянская:
— Раиса Владимировна, огромное вам спасибо за глубокий эфир по чрезвычайно важной теме. Для нас это одна из важнейших проблем: к нам обращаются женщины из регионов, и таких случаев много. Мы будем помогать тем, кто не может приехать, чтобы они находили квалифицированных врачей и рожали в центрах с опытом, сохраняли беременность и детей.

Раиса Зябликова:
— Чтобы планировали беременность и не боялись. И обязательно второе, третье мнение. По поводу рубца, метропластики — нужно услышать несколько мнений и выбрать то, которому доверяешь.

Марина Борисовна, спасибо огромное. Вы делаете невероятное, великое дело, помогая таким сложным пациенткам. Я вами восхищена.

Марина Дебрянская:
— Мы лишь направляем пациентов к таким специалистам, как вы. Очень рады, что получился такой глубокий и важный эфир. Будем сотрудничать.
Дорогие зрители, если у вас остались вопросы, пишите в комментариях. Мы передадим их Раисе Владимировне и ответим. Будем вместе сохранять ваши беременности, чтобы счастливых мам и детей было больше. Спасибо за внимание.