Осложнённая беременность.
Основные диагнозы

К нам периодически обращаются женщины, которые забеременели раньше, чем через рекомендуемые 2 года после предыдущего Кесарева сечения (КС).

В большинстве случаев им советуют прервать беременность, аргументируя аборт возможными осложнениями со стороны рубца на матке.

Однако большинство зарубежных медицинских изданий рекомендуют подождать, как минимум, 6 месяцев после Кесарева сечения, прежде чем снова забеременеть, а не 2 года.⠀⠀⠀

Рекомендации беременности через 2 года после КС больше относятся к общему восстановлению организма женщины после предыдущей беременности и родов. Это очевидно, что чем больше будет времени для восстановления организма, тем лучше. ⠀⠀
⠀⠀
Но даже если беременность наступит раньше рекомендованного минимального срока в 6 месяцев, она все равно может протекать благополучно. Конечно, надо быть под наблюдением врача, особенно в третьем триместре. ⠀

Относительно УЗИ рубца на матке. В Европе и США рубец на матке не измеряют, если у женщины нет жалоб. В некоторых странах измеряют рубец только тем женщинам, которые планируют роды естественным путём. ⠀⠀
Дело в том, что на показатели толщины рубца влияет ряд факторов: направление УЗ луча относительно линии рубца при исследовании, степень наполнения мочевого пузыря (чем больше он наполнен, тем больше растягивается рубец). У любой женщины толщина рубца может быть 1 мм, если мочевой пузырь переполнен. При опорожнении мочевого пузыря рубец собирается как резинка, становится толще и измерить его сложно. При исследовании рубца мочевой пузырь должен быть наполнен умеренно.⠀⠀
По мере увеличения срока беременности рубец будет растягиваться, а не истончаться. Врач во время УЗИ может наблюдать, что рубец с одной стороны тоньше – там, где в него упирается голова ребёнка и он с этой стороны натягивается на голове, как на барабане. Стоит ребенку повернуться в другую сторону, рубец снова становится толстым. То есть, матка является мышечным органом и рубец способен растягиваться вместе с ней.⠀⠀

При рубце на матке после кесарева сечения во время беременности может возникнуть осложнение – врастание плаценты в рубец.

Беременность в этом случае разрешается путем кесарева сечения, которое может осложниться быстрым и массивным кровотечением из-за врастания плаценты в рубец.
Раньше такие операции в большинстве случаев заканчивались удалением матки.
В настоящее время разработаны и применяются органосохраняющие методики, позволяющие избежать таких осложнений.

Факторами, повышающими риск врастания плаценты являются: наличие в прошлом 2-х и более кесаревых сечений, преимущественное расположение предлежащей плаценты по передней стенке или полное предлежание плаценты.

Диагностика врастания плаценты у беременных с рубцом на матке осуществляется методами УЗИ и МРТ в 24-28 недель беременности.
Беременность с врастанием плаценты вынашивается до 34 — 36 недель с последующей плановой операцией КС с иссечением места врастания.
Родоразрешение необходимо проводить в родовспомогательных учреждениях III уровня, в которых есть возможность применения современных технологий во время операции, позволяющих избежать серьезных осложнений, которые встречались раньше.
Методика одномоментного Кесарева сечения и пластики матки при врастании плаценты была разработана и впервые применена в России группой специалистов под руководством академика РАМН проф. М. А. Курцера. Эта хирургическая техника позволяет в 1,7-2 раза снизить объем кровопотери, избежать удаления матки и обеспечить сохранение репродуктивной функции женщины.

Материал подготовлен на основании Автореферата диссертации O.A. Латышкевича по теме «Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Органосохраняющие операции».

При разрыве рубца матки появляется острая боль в животе, которая нарастает и не проходит, тошнота, рвота, кровянистые выделения из половых путей, головокружение, слабость, отсутствие шевелений плода.
Все эти симптомы связаны с внутренним кровотечением и развитием «острого» живота.
⠀
По мировой статистике, разрыв матки по рубцу чаще всего происходит во время родов, а не во время беременности, которая обычно протекает благополучно.

Исключения:

• Корпоральный разрез на матке (когда матку разрезают не поперек, а вдоль). Сейчас этот метод не используется.
• Т — образный разрез на матке, когда матку сначала разрезали поперек, а потом расширили отверстие и разрезали кверху (так иногда поступают в экстренных случаях, когда ребенок крупный, лежит неудобно, плохо извлекается).
• Все «высокие» рубцы (донное КС, рубцы после миомэктомии в верхней трети матки, рубцы после КС в маленьком сроке).
• Несостоятельный рубец. Формируется, если сразу после КС было воспаление матки с высокой температурой, с гнойными выделениями. На УЗИ видна неоднородность ткани, на некоторых участках мышечная ткань не определяется.
• Беременность в рубце после КС.

В выписке женщины с «исключениями» должно быть написано: корпоральный разрез, Т — образный разрез, донное кесарево сечение, послеродовый эндометрит и так далее.

Есть ещё такое понятие, как неполное расхождение матки по рубцу.
Это состояние, при котором рубец на определенном участке расслаивается, мышечная ткань истончается, остается только серозная оболочка матки (ее не нужно недооценивать, она достаточно плотная, толщиной около 1 — 2 мм).
Неполное расхождение чаще всего является случайной находкой во время КС, может никак не проявляться клинически и редко определяется при УЗИ, поэтому нет каких-либо исследований о том, сколько можно проходить с данной патологией.
Если неполное расхождение матки по рубцу прогрессирует и переходит в полное, появляются симптомы разрыва рубца, описанные выше.

Если вас беспокоит боль в области рубца необходимо проконсультироваться со специалистом и сделать УЗИ. Если боль проходит и нет никаких сопутствующих симптомов, то маловероятно, что она связана с разрывом рубца.
В любом случае, беременность с рубцом требует наблюдения врача.

Материал подготовлен на основании публикаций врача акушера-гинеколога Деляш Анатольевны Щекутьевой

20 лет назад ребёнок с таким диагнозом был обречён.⠀⠀
Сегодня, благодаря развитию медицины при ранней диагностике и своевременном лечении большинство детей выздоравливают. ⠀
⠀
Что такое гидроцефалия и почему она возникает?⠀
С 4-й недели беременности идет развитие головного мозга плода. Мозг омывается ликвором или цереброспинальной жидкостью. Когда на пути цереброспинальной жидкости возникает препятствие, она накапливается в мозге. Это явление носит название гидроцефалия (водянка головного мозга).⠀
Причины могут быть разные: от пороков внутриутробного развития ЦНС до внутриутробных инфекций и/или травм. ⠀
⠀
Гидроцефалия легко диагностируется с помощью УЗИ на 19-й неделе.⠀
Если ребёнку поставлен такой диагноз, вам необходима консультация детского нейрохирурга.⠀
Врач определит, является ли гидроцефалия прогрессирующей (увеличивается количество жидкости или остаётся прежним), где именно скапливается и возможно ли внутриутробное вмешательство для облегчения состояния.⠀
⠀
Цефалоцентез плода – инвазивный способ внутриутробной коррекции гидроцефалии плода путем пункции расширенных боковых желудочков. Через живот матери в желудочки мозга плода вводят иглу и откачивают ею избыточную жидкость, давящую на мозг. ⠀
Если же внутриутробно помочь ребёнку нельзя, нейрохирург расскажет вам варианты хирургического вмешательства после его рождения.⠀
⠀
Очень важно согласованное заранее взаимодействие врачей роддома и нейрохирургического отделения.⠀
⠀
После родоразрешения кесаревым сечением в назначенный срок ребёнка переводят в нейрохирургическое отделение больницы, в которой будет проведена операция.⠀
Своевременное проведение операции — залог благоприятного прогноза в будущем, дальнейшего полноценного развития ребёнка. ⠀
⠀
Если в вашем городе не делают подобного рода операций, вы можете обратиться к нам за информационной поддержкой, мы поможем организовать консультацию квалифицированных специалистов.⠀

Спинномозговая грыжа (Spina bifida) — врождённая аномалия развития позвоночного столба. Характеризуется недоразвитием одного позвонка или нескольких и неполно закрытым позвоночным каналом. Через дефект костных тканей в виде грыжи может выступать спинной мозг, его ткани и оболочки.

На очередном УЗИ вашему малышу поставили диагноз спинномозговой грыжи (spina bifida), что делать?

Перепроверить диагноз. Экспертное УЗИ в перинатальном центре у независимого специалиста даст более точную информацию. Так же может использоваться метод МРТ.
Диагностика и открытые операции по внутриутробной коррекции spina bifida с последующей реабилитацией после рождения проводятся в ведущих медицинских центрах ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»МЗ РФ, в отделении Медицины плода КГ «Лапино» Группы компаний «Мать и дитя», в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества». Наиболее оптимальным сроком для внутриутробной операции является 20-25 недель беременности. После операции беременность пролонгируется до доношенного срока, с последующим плановым родоразрешением.

Если не удалось провести операцию на ранних сроках беременности, то необходимо заранее позаботиться о своевременном оказании помощи ребенку сразу после рождения. Для этого нужно проконсультироваться с детским нейрохирургом, имеющим успешный опыт коррекции этого заболевания.
Обязательно заранее выбрать роддом и согласовать перевод ребенка в нейрохирургическое отделение детской больницы в первые же часы после рождения. Чем раньше проводится операция — тем благоприятнее прогноз и дальнейшая реабилитация.
Так, например, операции по коррекции spina bifida у новорождённых успешно проводятся в нейрохирургическом отделении ДГКБ им. З.А. Башляевой.
На протяжении всей беременности внимательно следите за состоянием ребенка, регулярно посещая специалистов, чаще чем при обычной беременности.

Если spina bifida сочетается с гидроцефалией, если состояние ребенка ухудшается — может быть принято решение о досрочном родоразрешении. Вопросы сроков и выбора способа родоразрешения обсуждайте с нейрохирургом, который будет проводить операцию ребенку и вашим лечащим врачом.

Будьте готовы к тому, что на перинатальном консилиуме вам могут предложить прервать беременность на любом сроке.
Помните о своих правах: получить полную информацию о способах лечения и высокотехнологичных клиниках, в которых может быть оказана медицинская помощь вашему ребёнку, направления в эти клиники, медицинское сопровождение беременности и психологическую помощь.
Познакомьтесь с семьями, в которых есть ребенок с заболеванием спинномозговая грыжа. Это дополнительная поддержка для вас.

Омфалоцеле (пуповинная грыжа, грыжа пупочного канатика, эмбриональная грыжа) – это врождённый дефект мышц передней брюшной стенки, при котором внутренние органы (петли кишечника, желудок, печень) выходят за пределы брюшной полости в грыжевом мешке. Размер дефекта — от небольших размеров до огромных, более 10 см в диаметре.

Встречаемость порока — 1 случай на 4000 -10000 живорожденных.
В процессе развития плода, между 6-й и 10-й неделями, петли кишечника выталкиваются за пределы брюшной полости, а затем, возвращаются в увеличивающуюся брюшную полость. При нарушении этого процесса часть органов остается в пуповинных оболочках и ребенок рождается с омфалоцеле.
Диагноз пуповинной грыжи устанавливается при УЗИ после 12 недель беременности.
Омфалоцеле может сочетаться с хромосомными аномалиями и другими пороками развития (~30% случаев).
Новорожденные с омфалоцеле в подавляющем большинстве случаев нуждаются в экстренном хирургическом лечении. Надо заранее согласовать действия родителей, педиатров, акушеров и неонатальных хирургов.

При омфалоцеле малого и среднего размеров возможно родоразрешение естественным путем, при большом — показаны роды путем Кесарева сечения, в виду опасности разрыва оболочек.

Гастрошизис — это порок развития передней брюшной стенки, при котором через околопупочный дефект мягких тканей выпячиваются органы брюшной полости, чаще петли кишечника. Пупочное кольцо и пуповина расположены типично и правильно сформированы.

Отличие гастрошизиса от омфалоцеле:

• При гастрошизисе – дефект брюшной стенки не связан с пупочным кольцом и пуповиной, которые сформированы правильно. Нет грыжевого мешка, внутренние органы, находящиеся за пределами брюшной полости, контактируют с амниотической жидкостью. Редко сочетается с другими врожденными пороками (10%).
• При омфалоцеле – имеется дефект брюшной стенки в области пупочного кольца, петли кишечника, находящиеся за пределами брюшной полости, располагаются в грыжевом мешке (см. рисунки в карусели), более высокая частота других врожденных аномалий.

Гастрошизис формируется в течение первых 4-х недель внутриутробного развития. Выявить его при УЗИ возможно с 12-14 недель беременности.Частота встречаемости данного порока: 1 случай на 4000-6000 живорожденных детей.

Беременная с гастрошизисом у плода должна регулярно наблюдаться и проходить УЗИ, чтобы вовремя заметить спонтанное уменьшение отверстия брюшной стенки плода, которое может привести к пережиманию кровеносных сосудов выпавшего кишечника и его повреждению.
Кишечные петли также могут повредиться из-за присутствия в околоплодных водах детских выделений.

Среди новых направлений лечения предлагают осуществлять обмен околоплодных вод для того, чтобы уменьшить концентрацию веществ, повреждающих петли кишечника.
Роды должны проводиться в центре с отделениями интенсивной терапии новорождённых и детской хирургии, часто применяется кесарево сечение на 35-37 неделе.

При выборе времени родоразрешения оцениваются два момента: максимальная зрелость новорождённого и минимальное повреждение выпавшего кишечника.
Операцию проводят в течение первых часов после рождения, чтобы предупредить развитие инфекции в размещённом снаружи кишечнике.
Последнее время практикуют закрытие выпавших петель кишечника стерильным пластиковым пакетом, герметично прикреплённым к передней брюшной стенке, и подвешивание его над ребёнком. В течение нескольких дней петли кишечника сползают в брюшную полость, затем отверстие зашивают с минимумом швов. Несмотря на иногда значительный объём выпавших внутренних органов, расщелина брюшной стенки часто небольших размеров и не бывает больше 4 см.

Если оперативное вмешательство проводится сразу, то петли кишечника вкладываются в брюшную полость, и брюшную стенку зашивают.
Иногда брюшная полость является слишком малой, чтобы поместить туда весь кишечник. Тогда для пластики используют чужеродный материал, который позже при следующих оперативных вмешательствах удаляется.
В послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, восстановление нормальной функции работы кишечника ферментами и биопрепаратами. Как правило, к 3-4 месяцам удаётся снизить дозы, а к 6 месяцам — полностью отменить поддерживающую терапию.
Гастрошизис является хорошо коррегируемым пороком развития.

В современных условиях выживаемость пациентов с гастрошизисом достигла 90-100%, летальный исход, как правило, обусловлен глубокой недоношенностью или инфекционно-септическими осложнениями.
Дети, оперированные по поводу гастрошизиса, не отстают от своих сверстников в физическом и психомоторном развитии, могут обучаться в общеобразовательной школе и вести активный образ жизни, не имеют ограничений по занятию спортом.

До сих пор в представлениях многих людей главенствует мнение, что если во время беременности диагностируется онкологическое заболевание, то ее необходимо экстренно прервать, потому что беременность способствует прогрессированию заболевания.

Однако это не так.
Национальным медицинским исследовательским центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова совместно с Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина и Гематологическим научным центром МЗ РФ накоплен многолетний опыт ведения беременности у женщин с различными онкологическими заболеваниями.

Это такие заболевания, как рак молочной железы, рак шейки матки, опухоли яичников, рак щитовидной железы, меланома, лимфомы, хронические и острые лейкозы и другие.
В последние годы активно и весьма успешно внедряются в практику новые программы лечения онкологии с применением препаратов, не оказывающих негативного влияния на развитие плода во II и III триместрах беременности.

Многочисленные исследования показали, что беременность при своевременно начатом лечении не усугубляет течение онкологических заболеваний, а некоторые виды полихимиотерапии не имеют опасного действия на здоровье новорожденного.
Существует еще одна «догма», не имеющая под собой ни единого научного аргумента: дети, рожденные женщинами с онкологией, здоровыми быть не могут. Многолетние наблюдения за данной категорией пациентов позволяют доказательно утверждать: риск аномалий врожденного характера у малышей, матери которых проходили лечение, не выше общего риска в популяции.
В ведении беременности у будущих мам с диагностированной онкологией в Центре им. Кулакова принимает участие мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из акушера-гинеколога, онколога, гематолога, терапевта, генетика, неонатолога, психолога и других.

Вне зависимости от типа опухоли, срока беременности, вида противоопухолевой терапии существует так называемый «золотой стандарт» лечения онкологии во время беременности:

При изучении здоровья новорожденных у матерей с онкологическими заболеваниями выявлено, что они не отличаются от детей, рожденных у здоровых женщин.

Лимфангиома – доброкачественная опухоль врожденного характера, состоящая из множества тонкостенных кист различных размеров, являющихся формой атипично развитых лимфатических сосудов.

Лимфангиомы составляют 10-12% всех доброкачественных образований у детей. Выявляются при УЗИ преимущественно во II триместре беременности. Причина их возникновения неизвестна. Чаще всего лимфангиома располагается в области шеи, но может локализоваться в подмышечной области, в брюшной полости, в области средостения, на конечностях.
Риск хромосомных аномалий при изолированной лимфангиоме низкий и прогноз в этом случае благоприятен.

В случае антенатальной диагностики лимфангиомы больших размеров в области шеи показано оперативное родоразрешение.
В некоторых случаях лимфангиома может самопроизвольно уменьшиться в ходе беременности вплоть до ее полного исчезновения. В своей практике мы наблюдали это явление
(см. историю нашей подопечной Елены).

Лечение заключается в иссечении лимфангиомы в пределах здоровых тканей.
В случае невозможности полного удаления лимфангиомы применяют электрокоагуляцию оставшейся части опухоли.
В рамках медикаментозной терапии используют лекарственные препараты системного и местного типа. Она проводится, как подготовка к хирургической операции либо для того, чтобы закрепить результаты ее проведения..

Важное значение имеет укрепление иммунной системы. Для этой цели применяют биостимуляторы и витамины.
Таким образом, при выявлении лимфангиомы необходимо проведение повторных УЗИ, желательно в перинатальном центре, и проведение диагностики для исключения хромосомной патологии. При нормальном кариотипе и наличии сочетанной патологии рекомендуется консультация профильных специалистов для определения тактики лечения.
При патологическом кариотипе ведение беременности определяется течением выявленной патологии.

Лечение в Москве:

Мы оказываем помощь в организации консультации в Московских клиниках для беременных женщин с выявленной лимфангиомой плода.

С этим диагнозом мы обращаемся к нашим давним друзьям и партнерам
В Перинатальный кардиологический центр НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

В Перинатальном кардиоцентре диагностируют самые сложные варианты пороков, что позволяет максимально быстро и успешно оперировать детей.

Не важно, в каком регионе вы находитесь! Здесь готовы помогать жительницам самых отдаленных уголков России.

Мы благодарны за отзывчивость, чуткость и оперативную помощь всем сотрудникам Перинатального кардиологического центра! Особую признательность, в том числе от наших подопечных, выражаем заведующей Перинатальным центром Гасановой Рене Мамедовне, д.м.н, врачу-кардиологу и УЗ диагносту, а также Питиримовой Ольге Александровне, к.м.н., врачу акушеру-гинекологу.

Хочется написать о том, о чем не принято говорить.
Что делать при выявлении патологий плода, несовместимых с жизнью?

На очередном обследовании семье сообщают, что у ребенка пороки развития, несовместимые с жизнью.
Это крах надежд, шок и беспомощность.
Женщине сложно поверить в происходящее, а ее уже торопят и требуют принять жизненно важное решение — дать согласие на искусственное прерывание жизни ее больного ребенка. Так принято по сложившейся медицинской практике в РФ, если считается, что пороки ребенка несовместимы с жизнью.

Часто в таких случаях семье приходится отстаивать свое право на естественные роды. Родители, в глубине души, надеются, что все не так плохо, как прогнозируют врачи. Им хочется увидеть своего малыша, подарить ему любовь и ласку, независимо от исхода болезни, запомнить его, дать имя….
Верующим — покрестить ребенка.

Важно: каждая женщина, с диагнозом плода, несовместимым с жизнью, имеет право на паллиативную медицинскую помощь на всех этапах беременности и в течении жизни новорождённого《Приказ МЗ РФ № 345н, Минтруда РФ № 372н от 31.05.2019》

Смерть ребенка – сильная травма для семьи, оставляющая пожизненный след.
Родственники, с намерением, чтобы женщина поскорее забыла о своем горе, настаивают на прерывании.

Но, с психологической точки зрения, легче будет смириться с естественной смертью ребенка, чем с ощущением собственного участия в его гибели.
С медицинской точки зрения. естественные роды безопаснее для организма женщины, чем искусственное прерывание физиологического процесса организма.

Лучшее, что можно сделать в этой ситуации – выслушать и принять чувства родителей, не предлагая готовых решений.
Не стоит избегать разговоров о ребенке, боясь причинить боль. Надо лишь спросить разрешения на это. Иногда, близкие обесценивают чувства мамы, говоря,что плод — это еще не ребенок. Не стоит забывать, что женщина, которая носила малыша под сердцем, чувствует совершенно иначе.

Чем может помочь Жизни Луч?